エステ～メディカルエステシーズ・ラボ

: インターネットで御予約の方は下記
の体験申し込みフォームに必要
事項を記入の上、お申し込み下さい。

: 後日、当サロンの予約担当者
から確認のメールをお送りさせて
いただきます。

: 再度メールを返信下さい。
メールでの確認が取れましたら、
予約完了となります。

※キャンペーンは、シーズ・ラボ初めての方限定とさせて頂きます。　※体質によっては施術が受けられない場合がございます。
※キャンペーンはお一人様、初回１回限りとさせて頂きます。　　※施術の効果には個人差がございます。
※未成年の方は、親権者の同伴か同意書が必要です。
※ご予約確認以外でのご連絡は致しません。

※は入力必須項目です。

希望店舗※	恵比寿店
来店希望日※	第一希望日：年月日時第二希望日：年月日時第三希望日：年月日時
お名前※	姓名
フリガナ※	姓名
E-mai※	（半角英数）
E-mai（確認用）※	（半角英数）
都道府県を選んで下さい
郵便番号	- （半角英数）
市区町村／番地
マンション等名称
TEL※	（半角英数）
性別※	男
年齢※	歳（半角英数）
資料請求※	必要（必要な場合は住所の記入をお願いします）不要
その他メッセージ

■個人情報の取り扱いについて

当サロンでは、お客様の情報は責任を持って管理しそのお取り扱いについては、細心の注意を払っております。
お客様の個人情報は下記の目的以外に利用することはありません。

サロンのサービス向上のため
お客様へのサロンサービスに関する情報の提供
会計・経理などサロン管理、運営に関すること
シロノクリニックとの提携

お取り扱いについてお気付きの点がございましたらお気軽にスタッフまでお申し出ください

■代金のお支払い方法について

1）現金払い　　　　　：　契約時に一括でのお支払いとなります。
2）クレジットカード　：　JCB、AMEX、DC、VISA、MASTER、UC、DINERS
3）信販クレジット　　：　JACCS

■会社概要